Karta Inwestycyjnego Przedsięwzięcia Rewitalizacyjnego

1.	Nazwa przedsięwzięcia		
2.	Lokalizacja przedsięwzięcia
Proszę podać konkretne dane umożliwiające lokalizację przedsięwzięcia, tj. dane adresowe (ulica, numer budynku i lokalu), nr działki, powierzchnię - opcjonalnie. Gdy charakter przedsięwzięcia będzie wymagał podejmowania działań w różnych miejscach, należy wskazać je wszystkie.		
3.	Dane podmiotu planującego realizację przedsięwzięcia
Proszę wpisać pełną nazwę podmiotu, który będzie kierował i koordynował pracami (nazwa, adres do korespondencji, dane kontaktowe: telefon, e-mail, dane osoby wyznaczonej do kontaktu, status (np. przedsiębiorca, stowarzyszenie, jednostka, instytucja, itp.).		
4.	Partnerzy w realizacji przedsięwzięcia
Jeżeli przedsięwzięcie może być realizowane  w partnerstwie proszę wpisać nazwę/-y Partnera/ów (pełna nazwa, adres, status (np. przedsiębiorca, stowarzyszenie, instytucja, jednostka, itp.) wraz z danymi osoby upoważnionej do reprezentowania Partnera/ów). W przypadku braku Partnera/ów proszę wpisać: NIE DOTYCZY		
5.	Dane wnioskodawcy zgłaszającego przedsięwzięcie
Proszę wpisać status (np. mieszkaniec,  przedsiębiorca, stowarzyszenie, instytucja, jednostka itp.) oraz dane, takie jak: imię i nazwisko/nazwa, adres do korespondencji, dane kontaktowe: telefon, e-mail, dane osoby wyznaczonej do kontaktu.		
1.	
6.	Charakterystyka przedsięwzięcia	
6.1	Opis stanu istniejącego	Proszę opisać aktualną sytuację (opis sytuacji, obiektu, miejsca, które chcemy zmienić). Proszę krótko scharakteryzować problemy zdiagnozowane na obszarze rewitalizacji (przede wszystkim problemy społeczne oraz współwystępujące problemy ze sfery gospodarczej lub środowiskowej, lub przestrzenno-funkcjonalnej, lub technicznej), które zostaną rozwiązane lub ograniczone dzięki realizacji przedsięwzięcia.
	
6.2	Cel przedsięwzięcia	Proszę wskazać główne założenia przedsięwzięcia pozwalające określić jego ramy i skalę społeczną i przestrzenną. Następnie prosimy wskazać cele, które powinny być osiągnięte   określonym przez Państwa czasie. Cel powinien być konkretny i mierzalny oraz powinien nawiązywać do zdiagnozowanych problemów społecznych, które przedsięwzięcie ma rozwiązać/ograniczyć – cel powinien odpowiadać na pytanie: co chcemy osiągnąć?
Proszę opisać wpływ przedsięwzięcia na sferę społeczną oraz sferę gospodarczą lub środowiskową, lub przestrzenno-funkcjonalną, lub techniczną w zakresie rozwiązywania/ograniczania problemów zdiagnozowanych na obszarze rewitalizacji. Dlaczego proponowane przedsięwzięcie jest ważne dla społeczności lokalnej obszaru rewitalizacji? (np. zwiększenie szans na zatrudnienie osób wykluczonych i zagrożonych wykluczeniem społecznym, zapobieganie zjawisku wykluczenia społecznego i ubóstwa, poprawa jakości życia, poprawa bezpieczeństwa, aktywizacja i integracja społeczności lokalnej, itp.).	
6.3 Opis przedsięwzięcia. Zakres planowanych działań.	Należy wymienić i krótko opisać działania, jakie będą podejmowane w ramach przedsięwzięcia.	
6.4 Przewidywane rezultaty	Proszę krótko opisać prognozowane rezultaty, które będą osiągnięte bezpośrednio po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia. Rezultat jest to bezpośredni efekt zakończonych działań, który ma wpływ na najbliższe otoczenie. Przykładami rezultatów są np.: liczba osób korzystających z zaplanowanych form wsparcia, liczba przeprowadzonych spotkań, liczba nowych miejsc pracy, liczba osób, które podwyższyły swoje kompetencje społeczne, zdobycie kwalifikacji zawodowych osób bezrobotnych, zmniejszenie liczby uzależnionych, liczba zmodernizowanych/wybudowanych obiektów służących społeczności lokalnej, itp.	
6.5 Proponowany sposób pomiaru rezultatów	Proszę wpisać, w jaki sposób zostanie zweryfikowane, czy proponowane rezultaty zostały osiągnięte – tzn. w jaki sposób dokonywany będzie  pomiar założonych rezultatów przedsięwzięcia (np. liczba umów o pracę, listy obecności, protokoły,  ankiety „przed”  i „po” realizacji przedsięwzięcia).
Proszę określić sposób oceny i miary oddzielnie do każdego wskazanego rezultatu.	

7.  Harmonogram realizacji przedsięwzięcia:	
Planowany termin rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia
Proszę wpisać przynajmniej rok i kwartał rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia. Termin rozpoczęcia realizacji nie może być wcześniejszy, niż II kwartał 2017 r.		
Planowany termin  zakończenia realizacji przedsięwzięcia
Proszę wpisać przynajmniej rok i kwartał zakończenia realizacji przedsięwzięcia. Termin zakończenia realizacji nie może przekroczyć dnia 31 grudnia 2023 r.		
Szacunkowy koszt realizacji przedsięwzięcia
Proszę określić szacunkowe koszty realizacji przedsięwzięcia.		
	2017	2018	2019	2020	2021	2022 
i lata kolejne	Razem	Udział	
Ogólny koszt 	 	 							
w tym:	 	 							
Środki prywatne
									
Środki publiczne/
fundusze europejskie									
Budżet gminy (np.: dotacje, budżet obywatelski									

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Lutowiska oraz firmę Res Management S.C. (firma wyłoniona w postępowaniu przeprowadzonym przez Gminę Lutowiska na opracowanie Lokalnego Programu Rewitalizacji Gminy Lutowiska na lata 2017-2023) moich danych osobowych zawartych w formularzu, wyłącznie dla potrzeb opracowania Programu Rewitalizacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) . Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

……………………………………….
 Data, podpis i pieczęć firmowa podmiotu*
*jeśli dotyczy

Wypełniony formularz można dostarczyć: 
•	drogą elektroniczną na adres: gp@lutowiska.pl  w tytule podając treść: „Zgłoszenie przedsięwzięcia rewitalizacyjnego”
•	drogą korespondencyjną na adres Urzędu Gminy Lutowiska, 38-713 Lutowiska 14 z dopiskiem: „Zgłoszenie przedsięwzięcia rewitalizacyjnego”
•	bezpośrednio na biuro podawcze w Urzędzie Gminy Lutowiska, w godzinach pracy urzędu.
Informacje dodatkowe:
1.	Niniejszy formularz będzie podstawą do ujęcia przedsięwzięcia w ramach Programu Rewitalizacji, nie oznacza to, że przedsięwzięcie zostanie wpisane do Programu Rewitalizacji.
2.	Ujęcie przedsięwzięcia w Programie Rewitalizacji nie jest tożsame z zapewnieniem środków na jego realizację.
3.	Zgłoszone przedsięwzięcie powinno być zlokalizowane na obszarze rewitalizacji i rozwiązywać zdiagnozowane problemy społeczne, przestrzenno-funkcjonalne, gospodarcze, techniczne i środowiskowe (zaprezentowane podczas II spotkania konsultacyjnego w prezentacji dostępnej na stronie internetowej www.lutowiska.eu).
4.	Na kolejnym etapie tworzenia Programu Rewitalizacji zgłoszone przedsięwzięcia zostaną zweryfikowane pod kątem zgodności z celami programu i możliwości ich wpływu na eliminację lub ograniczenie negatywnych zjawisk zdiagnozowanych na obszarze rewitalizacji oraz ich wykonalności.
5.	W przypadku konieczności dokonania uzupełnień/korekt w zgłoszonym formularzu podmiot składający formularz zostanie poproszony do jego poprawienia i ponownego złożenia w terminie 10 dni od dnia wysłania stosownej informacji.
6.	Po spełnieniu przesłanek wskazanych w punkcie 3 przedsięwzięcia mają szansę zostać wpisane do Lokalnego Programu Rewitalizacji Gminy Lutowiska na lata 2017-2023 na listę planowanych podstawowych przedsięwzięć lub ujęte w ramach charakterystyki pozostałych dopuszczalnych przedsięwzięć rewitalizacyjnych. 
7.	Projekt dokumentu Lokalnego Programu Rewitalizacji Gminy Lutowiska na lata 2017-2023 będzie opracowywany przez Zespół ds. Rewitalizacji.