Author: PC
Last saved by: Marcin Stanski

KARTA ZGŁOSZENIA
przedstawiciela organizacji pozarządowej 
lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 
na członka Zespołu Interdyscyplinarnego

Deklaruję udział w pracach Zespołu Interdyscyplinarnego
DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO
Imię i nazwisko kandydata na członka Zespołu Interdyscyplinarnego (ZI) |

Nazwa organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego, reprezentowanego przez kandydata, 
nr KRS

Adres do korespondencji: |
Telefon kontaktowy: |
E-mail kontaktowy: |

Opis zaangażowania kandydata na członka Zespołu Interdyscyplinarnego 
w działalność innych organizacji / podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

Nazwa organizacji / podmiotu (nr KRS):

Funkcja:

Zakres działalności statutowej: |

Należy wypełnić w przypadku kandydata zgłaszanego przez podmiot działający na rzecz przeciwdziałania przemocy domowej o którym mowa w art. 9a ust. 5 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków Zespołu Interdyscyplinarnego.

Podpis kandydata na członka Zespołu Interdyscyplinarnego: |
Miejscowość i data: |

Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji / podmiotu, 
z ramienia których występuje kandydat: